هشدار ورود زیر سویه جدید کرونا XBB و BQ.1

خلاصه

- کرونا xbb و کرونا bq1 جدید ترین جهش ویروس کرونا هستند.
- Xbb و bq1 زیر سویه امیکرون هستند و اطلاق واژه سویه جدید کرونا به آن ها اشتباه است.
- علائم کرونای جدید نسبت سویه امیکرون تغییر خاصی نداشته است.
- علائم کرونای جدید شامل تب، گلو درد، درد عضلانی، اسهال، حالت تهوع و آبریزش بینی است.
- تکمیل واکسیناسیون برای پیشگیری از ابتلا به زیر سویه جدید کرونا ضروری است.
- پس از بروز علائم کرونای جدید قرنطینه و استفاده از ماسک در مکان های عمومی برای پیشگیری از انتقال ضروری است.
- اقدام برای درمان به موقع زیر سویه جدید کرونا پس از شروع علائم کرونای جدید برای پیشگیری از پیشرفت بیماری ضروری است.
- زیر سویه جدید کرونا تغییری در شدت بیماری زایی و میزان مرگ و میر ندارد.
- همانند سایر سویه های کرونا ، علائم کرونای جدید نیز  میتواند تا درگیری ریه پیشروی داشته باشد.

بیماری کووید نوزده (COVID 19) یک بیماری مهلک تنفسی است که عامل ایجاد آن ویروس SARS-COV2 است. سرایت بالای این ویروس و درگیری شدید دستگاه تنفسی با این ویروس، منجر به مرگ و میر بالای ناشی از کووید 19 شد. آمارها نشان می دهد که این بیماری تا اواخر خرداد جان 6.9 میلیون نفر را در دنیا گرفته است. جالب است بدانید که این پاندمی، مهلک ترین پاندمی بعد از بیماری آنفلوانزا در سال 1918 بوده است.

کووید نوزده طی مدت زمان کوتاهی پس از اعلام رسمی شیوع آن در چین به سرعت در سراسر جهان انتشار پیدا کرد. در ابتدای امر، سرایت بالای این بیماری، عدم شناخت دقیق رفتار ویروس SARS-COV2 و نبود اطلاعات کافی از چگونگی رفتار سیستم ایمنی در برابر این ویروس، مسیر درمان این بیماری را پیچیده کرد.

خوشبختانه تنها دو ماه پس از شروع پاندمی، تحقیقات گسترده ای در جهت تولید واکسن این بیماری شروع شد و بعد از اتمام تحقیقات سلولی، حیوانی و انسانی، واکسن های موثری بر پایه میکروب ضعیف شده، پروتئین و mRNA وارد بازار شد.

یکی از خطراتی که ممکن است باعث عود مجدد پاندمی شود، وقوع جهش در ژنوم ویروس کرونا است که در نهایت موجب به وجود آمدن سویه جدید کرونا می شود. در صورتی که علائم کرونای جدید شدت یافته تر و میزان بیماری زایی و سرایت بالاتر باشد امکان به وجود آمدن موج جدید بیماری به واسطه سویه جدید کرونا وجود دارد. در حال حاضر کرونا جدید با عنوان xbb و bq1 باعث نگرانی عده ای راجع به ورود کرونای جدید به ایران و شروع موج هشتم کرونا شده است.

آیا دو زیر سویه جدید XBB و BQ.1 وارد ایران شده است؟

طبق آخرین اخبار منتشر شده از سمت سخنگوی وزارت بهداشت اولین موارد ابتلا به دو زیر سویه جدید XBB و BQ.1 دیروز به تاریخ 7 دی 1401 در کشور مشاهده شد. با ورود کرونای جدید در ایران بسیاری دچار نگرانی های متعدد از جمله وقوع پیک هشتم کرونا، عدم تاثیرگذاری واکسن های تزریق شده و نحوه درمان شده اند. توجه داشته باشید که xbb و qb1 جهش یافته امیکرون بوده و در واقع زیر سویه جدید امیکرون هستند. بنابراین رفتار کلی کرونا جدید کاملا مشابه امیکرون است. یکی از   اشتباهات رایج مردم به کار بردن واژه سویه به جای زیر سویه برایxbb و bq1 است. لازم به ذکر است منظور از سویه جدید کرونا در تمام مقاله، زیر سویه امیکرون است. در ادامه مطلب به توضیح علائم کرونای جدید، مدت زمان قرنطینه و نکات حائز اهمیت جهت درمان به موقع خواهیم پرداخت.

 

 

آیا xbb و bq1 سویه جدید کرونا است؟

لزوما هر جهشی به معنای ایجاد سویه جدید کرونا نیست. برای استفاده از وازه سویه جدید کرونا، تغییرات زیادی طی جهش در سویه قبلی ویروس کرونا لازم است. طی مطالعاتی که صورت گرفته، xbb و bq1 تغییر یافته ای امیکرون هستند و تغییرات آنچنانی نسبت به جد خود نداشته اند. بنابراین xbb و bq1 زیرسویه امیکرون بوده و نمیتوان به آن ها واژه سویه جدید کرونا اطلاق کرد.

 

منشا ظهور سویه جدید کرونا چیست؟

ژنوم ویروس سارس 2 همانند سایر انواع ویروس دارای RNA، طی زمان دچار جهش شده و متعاقبا رفتارهای متفاوتی نسبت به سویه های قدیمی خود دارد. در طول پاندمی، سویه های متفاوتی از این ویروس شیوع پیدا کردند و بسته به میزان بیماری زایی در دنیا، در نقاط مختلف به عنوان سویه غالب قرار گرفتند.

ویروس کرونا تاکنون جهش های متعددی داشته است، اما تنها انواعی از جهش ها که دارای ویژگی های متفاوت بنیادین در رفتار، سرایت و بیماری زایی بوده اند، از طرف سازمان بهداشت جهانی به طور رسمی، معرفی شدند.

از ابتدای پاندمی تاکنون پنج سویه اساسی و فراگیر در جهان از طرف سازمان بهداشت جهانی (WHO) معرفی شده اند.

- آلفا (B.1.1.7): اولین سویه جهش یافته از ویروس کرونا که در جهان شیوع پیدا کرد، نوع آلفا بود. این سویه برای اولین بار در دسامبر 2020 در بریتانیا شناسایی شد.

- بتا (B.1.351): این سویه جهش یافته، اولین بار در دسامبر 2020 در آفریقای جنوبی شناسایی شد و مورد بررسی قرار گرفت.

- گاما (P.1): اولین بار در ژانویه 2021 در برزیل شناسایی شد.

- دلتا (B.1.617.2):سویه دلتا، نخستین بار در دسامبر 2020 در هند شناسایی شد و پس از مدتی سویه غالب در دنیا شد.

- اومیکرون (B.1.1.529):این سویه جهش یافته، برای اولین بار در نوامبر 2021 در آفریقای جنوبی شناسایی شد و پس از مدت زمان کوتاهی به دلیل سرایت بالای آن در تمام دنیا انتشار پیدا کرد و سویه غالب شد.

خوشبختانه واکسیناسیون گسترده در سراسر جهان باعث کنترل بالای مرگ و میر ناشی از این بیماری و کاهش سرایت کووید نوزده شد. اما باید توجه داشت که نمی توان از جهش ژنوم ویروس ها جلوگیری کرد و هنوز امکان به وجود آمدن سویه ای که واکسن های پیشین بر روی آن موثر نباشد، وجود دارد. برای رفع این مشکل، سازمان بهداشت جهانی تمامی سویه های جدیدی را که قابلیت بیماری زایی بالایی داشته باشند، شناسایی می کند و در صورت ضرورت، واکسن ها نیز بسته به سویه جدید کرونا به روز خواهند شد.

در حال حاضر دو زیر سویه جدید اومیکرون تحت عنوان XBB و BQ.1 شناسایی شده اند. طبق شواهد زیر سویه های جدید از لحاظ میزان جهش و فرار از سیستم ایمنی تفاوت زیادی با اجداد اومیکرون خود ندارند. از آن جایی که واکسن های موجود در برابر تمامی سویه ها از جمله اومیکرون، موثر هستند و این نکته که دو زیر سویه XBB و BQ.1 نیز جزء انواع زیر سویه های اومیکرون طبقه بندی می شوند، در صورتی که واکسیناسیون کووید خود را تکمیل کرده اید، موردی برای نگرانی وجود ندارد.

اگر جزء افرادی هستید که هنوز دوز بوستر خود را دریافت نکرده اید. حتما نسبت به تزریق آن اقدام نمایید.

 

زیر سویه XBB

زیر سویه XBB ترکیبی از دو زیر سویه BA.2.10.1 و BA.2.75 امیکرون است. شیوع زیر سویه XBB 1.3% تخمین زده شده است و تاکنون در 35 کشور شناسایی شده است. طبق مطالعات، شدت بیماری زیر سویه XBB افزایش نداشته است، اما احتمال عفونت مجدد با این زیر سویه نسبت به باقی سویه ها بیشتر می باشد. به عبارت دیگر، با یک بار ابتلا به این زیر سویه احتمال ابتلای مجدد به آن همچنان وجود دارد. تاکنون گزارشی از فرار زیر سویه XBB از پاسخ سیستم ایمنی وجود نداشته است و در صورتی که قبلا به امیکرون مبتلا شده باشید، با توجه سلول های ایمنی آشنا با امیکرون و آنتی بادی های تولید شده توسط آن ها، دوره بیماری سختی نخواهید داشت.

 

آیا موج جدیدی از کرونا در راه است؟ (موج هشتم کرونا)

اینکه زیرسویه XBB توانایی ایجاد موج جدیدی از بیماری در جامعه داشته باشد، رابطه مستقیمی با میزان ایمنی جمعی ناشی از واکسیناسیون عمومی، ابتلای طبیعی به امیکرون و همچنین میزان رعایت اصول بهداشتی در مکان های عمومی دارد. در صورتی که درصد بالایی از جامعه واکسینه شده باشند و همچنین تا حدی ایمنی جمعی ناشی از ابتلای طبیعی نیز در جامعه وجود داشته باشد، احتمال به وجود آمدن موج جدید کاهش می یابد.

 

زیر سویه BQ.1

زیرسویهBQ.1 یا BQ.1.1، نوع جهش یافته زیر سویه BA.5 است که  در آن، اسپایک (SPIKE) ویروس دچار تغییر شده است. میزان شیوع این زیر سویه 6 درصد و تاکنون در 65 کشور دنیا گزارش شده است. هنوز اطلاعاتی از شدت بیماری زایی و یا میزان فرار این زیر سویه از سیستم ایمنی موجود نیست. اما سرعت بالای شیوع این زیر سویه نشان از قدرت سرایت بالاتر BQ.1.1 و نیاز به زیر نظر گرفتن رفتار این ویروس دارد. میزان ابتلای مجدد در این زیر سویه نیز بالاتر است.

طبق مطالعات، اگرچه ممکن است کارایی واکسن ها نسبت به ابتلا به این زیر سویه کمی کاهش یافته باشد اما همچنان در برابر بیماری شدید و همچنین پیشگیری از مرگ و میر ناشی از ابتلا بسیار موثر هستند. بنابراین تاکید می شود در صورتی که هنوز واکسن دریافت نکرده اید و یا دوز بوستر خود را تکمیل نکرده اید، نسبت به تزریق آن اقدام نمایید.

 

اهمیت دریافت دوز بوستر واکسن کرونا

از ابتدای دریافت واکسن کووید نوزده، سیستم ایمنی شروع به فعالیت کرده و بسته به آنتی ژن های به کار برده شده در واکسن، پاسخ ایمنی مناسب در قالب تولید آنتی بادی و سلول های خاطره ایجاد می شود. بعد از تزریق واکسن، در صورت ورود ویروس به بدن، سلول های خاطره فعال شده و با تولید آنتی بادی به مقدار مناسب، با عفونت ویروسی مبارزه می کند. شش ماه پس از تزریق واکسن، میزان آنتی بادی و همچنین چرخش سلول های خاطره در بدن برای پیدا کردن عفونت جهت مقابله با کووید نوزده کاهش می یابد. تزریق دوز بوستر باعث یادآوری آنتی ژن های کووید نوزده به سیستم ایمنی و تولید مجدد آنتی بادی و سلول های خاطره می شود.

نتیجه اینکه در صورتی که می خواهید از ابتلا به زیر سویه جدید کرونا و بروز علائم کرونای جدید پیشگیری کنید حتما نسبت به تکمیل واکسیناسیون اقدام نمایید. لازم به ذکر است در حال حاضر واکسن های موجود در ایران نسبت به سویه جدید کرونا آپدیت نشده اند، اما طبق مطالعات ارائه شده در سازمان بهداشت جهانی اگرچه اثرگذاری واکسن ها نسبت به سویه جدید کرونا ممکن است کاهش یافته باشد، اما همچنان از شدت یافتن علائم کرونای جدید و مرگ و میر پیشگیری کرده و به طور قابل توجهی در این موارد تاثیرگذار هستند. بنابراین اگرچه آپدیت بودن واکسن های کرونا ضروری است ولی تزریق واکسن های موجود همچنان مفید است خصوصا اگر از آخرین دوز دریافتی شما شش ماه می گذرد.

 

آیا زیر سویه جدید کرونا خطرناک است؟

میزان مرگ و میر سویه های اومیکرون از جملهBQ.1 و XBB نسبت به باقی سویه های کووید نوزده پایین تر بوده و حدود 0.4 درصد است. البته این موضوع به معنای عدم احتیاط و عدم نیاز به واکسن نیست. حتما در نظر داشته باشید که همه سویه ها و زیر سویه های کووید نوزده می تواند سبب مرگ و میر شود و در صورت بروز علائم کرونای جدید، حتما آن را جدی بگیرید.

 

آیا زیر سویه جدید کرونا درگیری ریه دارد؟

دقت داشته باشید که سلول های ریه از اهداف اصلی تمامی سویه های ویروس کرونا است. بنابراین امکان درگیری ریه، در تمامی انواع ویروس کرونا از جمله زیر سویه های جدید XBB و BQ.1.1 وجود دارد.

 

زیر سویه های جدید کرونا چه علائمی دارد؟

طبق گزارشات CDC، افرادی که دچار سویه XBB می شوند، علائمی همچون تب، سرفه، درد عضلانی، سردرد، گلودرد، آبریزش بینی، خستگی، حالت تهوع و اسهال را تجربه می کنند. از بین علائم اشاره شده در کرونای جدید، حالت تهوع و استفراغ با احتمال پایین تری بروز می یابد. به طور کلی علائم زیر سویه جدید امیکرون خفیف بوده، اما همچنان احتمال درگیری ریه ها وجود دارد.

 

قرنطینه سویه جدید کرونا XBB و BQ.1 چقدر است؟

طبق CDC حداقل مدت زمان قرنطینه مورد نیاز برای XBB و BQ.1 پنج روز است و این دو زیر سویه حداقل تا 5 روز قابل انتقال هستند. در صورتی که امکان قرنطینه کردن خود را ندارید حتما توجه داشته باشید که تا 10 روز از ماسک مناسب استفاده کنید و در مکان های عمومی شلوغ حاضر نشوید.

 

 

چه دارویی برای سویه جدید کرونا خوب است؟

شروع به موقع درمان، در کووید نوزده بسیار مهم است. درمان زودرس باعث تعدیل سیستم ایمنی و پیشگیری از وقوع احتمالی طوفان سایتوکاینی می شود. کووید 19 با علائمی همچون تب بالای 38 درجه، سرفه های خشک، گلو درد و درد عضلانی شروع می شود. در صورت مشاهده هر کدام از علائم کرونای جدید با مشورت پزشک، درمان را آغاز کنید. اگر پنج تا شش روز پس از شروع علائم کرونای جدید، کاهشی در شدت علائم احساس نکردید و یا  مواردی همچون تنگی نفس، بریده بریده نفس کشیدن، تعداد تنفس بالا، تب ادامه دار (بالای سه روز) و خستگی بسیار شدید (تا حدی که کوچک ترین کار روزمره تان مختل شود) به علائم قبلی اضافه شد، حتما با پزشک متخصص برای چک کردن سطح اکسیژن خون و بررسی درگیری ریه مشورت نمایید و طبق دستور پزشک روند درمان را ادامه دهید.

 

چه چیزی برای سویه جدید کرونا خوب است؟

کنترل التهاب، نکته کلیدی درمان بیماری کووید 19 است. سویه های XBB و BQ.1.1 نیز از این قاعده مستثنی نیستند.

مصرف مایعات بالا، تغذیه مناسب و داشتن رژیم غذایی پر فیبر، پر پروتئین، کم چرب و با حداقل میزان قند و نمک به کاهش التهاب و تسریع روند بهبودی کمک شایانی می کند.

استفاده از مکمل های تقویت کننده سیستم ایمنی در طول بیماری نیز می تواند کمک کننده باشد. در صورتی که تمایل به مصرف مکمل های گیاهی تقویت سیستم ایمنی در طول بیماری دارید می توانید به گروه سیستم ایمنی در سایت داروکده مراجع کنید. 

 

 نقش ویتامین D در کووید 19 

در طول پاندمی کووید نوزده مطالعات گسترده ای در زمینه ویتامین D و ارتباط آن با شدت بیماری کرونا انجام شد. طبق مطالعات کمبود ویتامین D ارتباط مستقیمی با شدت بیماری دارد. متاسفانه بسیاری از افرادی که بیماری شدیدی را تجربه می کنند دارای سطح ویتامین D پایین تر از نرمال بوده اند. ویتامین D بازوی کنترل کننده التهاب سیستم ایمنی است. بنابراین توصیه می شود در صورتی که سطح ویتامین D پایینی دارید، با نظر پزشک از پرل ویتامین D استفاده کنید.

برای تهیه محصولات ویتامین دی به صفحه محصولات ویتامین دی داروکده مراجعه کنید.

 

شربت سرخارگل برای سویه جدید کرونا

گیاه سر خار گل دارای اثرات ضد ویروسی، ضد باکتریایی و تعدیل سیستم ایمنی است. این گیاه با تحریک فاگوسیتوز در سلول های ایمنی باعث از بین رفتن ویروس و یا سلول های آلوده به ویروس می شود. از طرفی با خواص تعدیل کنندگی سیستم ایمنی، باعث کنترل التهاب و پیشگیری از ترشح بیش از اندازه سایتوکاین های التهابی می شود.

در صورت تمایل به مصرف محصولات حاوی سرخارگل به گروه سیستم ایمنی داروکده مراجعه کنید.

برای دریافت اطلاعات بیشتر راجع به گیاه سرخارگل به مقاله زیر مراجعه کنید.

ارزیابی اثرات سرخارگل یا اکیناسه در بیماری کرونا ویروس 2019

 

محصولات تقویت کننده سیستم ایمنی بر پایه کورکومین

استفاده از مواد غذایی که دارای خواص ضد التهابی باشند، بهبود بیماری کووید نوزده را تسریع می کند. اگر به دنبال محصولاتی هستید که دارای خواص ضد التهابی باشند، استفاده از محصولات حاوی کورکومین انتخاب مناسبی برای شما است.

برای تهیه محصولات حاوی کورکومین به صفحه گروه سیستم ایمنی داروکده مراجعه کنید.

 

مکمل تقویت سیستم ایمنی برای مقابل با XBB و BQ.1

برخی مکمل های تقویت سیستم ایمنی حاوی انواع مواد معدنی و ویتامین های موثر در عملکرد سیستم ایمنی هستند. خوشبختانه محصولات متنوعی از مکمل های تقویت کننده سیستم ایمنی در داروکده موجود است.

 

علت افزایش موارد ابتلا به کرونا در چین

طی یک هفته گذشته تعداد موارد ابتلا به کرونا در چین افزایش بالایی داشته است. چین کشور مبدا بیماری کووید نوزده از ابتدای شروع این بیماری سیاست کووید صفر را برای کنترل این بیماری در نظر گرفت. طی سه سال گذشته این سیاست باعث مهار افزایش موارد ابتلاو متعاقبا کنترل آمار مرگ و میر در چین شد. طی اعتراضات اخیری که در چین برای کمرنگ کردن سیاست کووید صفر صورت گرفت، کنترل چین کمتر شد.

همانطور که پیش تر اشاره شد ایمنی جمعی حاصل از دو بازوی استفاده از واکسن های مناسب و همچنین ابتلای طبیعی افراد یک جامعه به بیماری است. کنترل شدید دولت چین برای کاهش موارد ابتلا باعث پیشگیری از ابتلای طبیعی افراد جامعه و حذف یکی از دو بازوی حصول ایمنی جمعی شد.

از طرفی واکسن هایی که در چین به صورت گسترده استفاده شده اند، واکسن هایی بر پایه میکروب ضعیف شده هستند که به نسبت باقی انواع واکسن، محافظت پایین تری در برابر پیشگیری از ابتلا دارند.  به علاوه تعداد بالایی از افراد جامعه هنوز دوز بوستر را دریافت نکردند. مجموعه این دلایل باعث بالا رفتن موارد ابتلا در چین و پر شدن آی سیو های این کشور شده است.

لازم به ذکر است شرایط در باقی کشور ها از جمله ایران متفاوت از چین است. نکته اول، واکسیناسیون گسترده در ایران با انواع واکسن های بر پایه میکروب ضعیف شده، پروتئین و آدنوویروس است.

نکته دوم دریافت دوز بوستر اغلب افراد جامعه است.

نکته سوم عدم وجود سیاست صفر در ایران و ابتلای طبیعی افراد جامعه به سویه غالب دنیا یعنی امیکرون است. مجموعه این دلایل باعث پایدار­تر بودن ایمنی جمعی در ایران و تعداد پایین تر موارد ابتلا در ایران است.

توصیه می شود برای پیشگیری از افزایش موارد ابتلا همچنان در مکان های عمومی و شلوغ از ماسک استفاده کنید.

نقش خواب در کووید نوزده

طبق مطالعات خواب کافی نقش موثری در تنظیم سیستم ایمنی و بهبود پاسخ های ایمنی دارد. طبق مطالعات ملاتونین با مهار فعالیت اینفلامازوم ها باعث مهار التهاب میشود. همچنین ملاتونین با مهار مرگ سلولی از فیبروز ریه ناشی از ویروس کرونا پیشگیری می کند. بدن انسان به طور طبیعی ملاتونین ترشح میکند. همچنین میتوان برای افزایش سطح ملاتونین و بهبود روند خواب از مکمل های حاوی ملاتونین استفاده کرد. برای مشاهده محصولات حاوی ملاتونین به صفحه مکمل خواب مراجعه کنید.

 

جمع بندی نکات قابل توجه در دو زیر سویه جدید  XBBوBQ.1

طبق گزارشاتی که به طور مداوم در دسترس سازمان بهداشت جهانی قرار می گیرد، سویه اومیکرون همچنان سویه غالب در تمام دنیا است. اگرچه سویه امیکرون دارای زیر سویه های متعدد ناشی از جهش ژنومی است، اما علائم و شدت بیماری در تمامی زیر سویه ها مشابه بوده و رفتار متفاوت خطرناکی از هیچ کدام از زیر سویه های جدید امیکرون از جمله  XBB و  BQ.1 مشاهده نشده است. در نتیجه، در حال حاضر نیاز به نگرانی مضاعف در این باره وجود ندارد. با این وجود، سازمان بهداشت جهانی روند پیشرفت XBB و BQ.1 را زیر نظر داشته و در صورت بروز اطلاعات جدیدی که نگران کننده باشد، متعاقبا اعلام خواهد کرد.

پاسخ به این سوال که زیر سویه های XBB و BQ.1 تا چه حد می توانند جوامع را درگیر کنند و موج جدیدی از بیماری کووید نوزده را به راه بیندازند؟ کاملا به میزان ایمنی جمعی بستگی دارد. در صورتی که بالای 60 درصد از جامعه نسبت به کووید نوزده واکسینه باشند و از طرفی ابتلای طبیعی نیز در غالب افراد جامعه رخ داده باشد، احتمال وقوع موج جدید پایین تر خواهد بود.

زیر سویه جدید امیکرون XBB و BQ.1 برای کسانی نگران کننده خواهد بود که واکسن کووید نوزده دریافت نکرده باشند. همچنین در صورتی که دوز بوستر واکسن کووید- 19 را دریافت نکرده اید، احتمال ابتلای بالاتری نسبت به زیر سویه های XBB و BQ.1 خواهید داشت.

 

تالیف: مهدیس برجخانی کارشناس ارشد  بیوتکنولوژی میکروبی 
ویراستار علمی: دکتر شیدا احمدی کولایی دکترای تخصصی فارماکوگنوزی

 

References
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32347747/
https://www.who.int/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants
https://www.who.int/news/item/27-10-2022-tag-ve-statement-on-omicron-sublineages-bq.1-and-xbb
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01585-9/fulltext
https://www.cdc.gov/